1. ชื่อหน่วยงานที่ขอรับบริจาค กรุณาระบุชื่อโรงพยาบาล/สถาบัน/หน่วยงานทางการแพทย์ (ภาษาไทย)

2. ชื่อผู้ติดต่อประสานงาน เพื่อรับสิ่งของ (ภาษาไทย)

3. เบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อ (กรุณาให้เบอร์ที่ติดต่อได้จริง)

4. ที่อยู่ของโรงพยาบาล/สถาบัน/หน่วยงานทางการแพทย์ สำหรับจัดส่งของบริจาค (ภาษาไทย)

5. e-mail ที่ติดต่อได้ เพื่อแจ้งข่าวสารต่าง ๆ